au新規加入
お申込フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入ください。 このフォームによって送信された情報は、当サイトの目的以外に用いたり第三者に開示する事はありません

policy - au mobile store  -  pop-style.com

連絡先メールアドレス
　　※誤りがありますと連絡がつかなくなりますので正しくご入力ください
　　　万一２日経過しても連絡がない場合は再度送信いただくかお問合せ願います
契約者氏名
フリガナ
生年月日/年齢 　　歳
au登録住所

　※都道府県からご記入願います
ご連絡先ＴＥＬ 自宅
会社
　※au審査にNTT固定電話が必要となります（実家･会社でも構いません)
　※緊急の連絡以外は原則電子メールでのご連絡となります
ご希望の機種 　　※選択肢以外の機種をご希望の場合は連絡事項欄にその旨ご記入ください
色
買い方セレクト
　11/12よりauの大幅変更があります
※07.11.12登録分より[フルサポートコース]および[シンプルコース]から
　　お買い替え方法を選択する事ができます
※新お買い替え方式「買い方セレクト」についてはau公式ホームページまたは
　　お客さまセンターにてご確認ください　[au買い方セレクト公式発表文]
　　なおフルサポートご購入月および翌月は再度フルサポートでのお買い上げが
　　できません
　　短期機種変更の場合はシンプルコースでのお買い替えとなります
※従来のご利用期間別機種変更は2007.11.11で終了となりました
[ au買い方セレクト　対比表 * ご参考 ]
端末価格 円
共通ACアダプター
※標準セット非同梱商品のみ 　※一部の新機種では共通ACアダプター(0202PQA) が採用されますので、
　　　従来のように標準セットにACアダプターが同梱されなくなります
　　　また旧端末用のアダプターはご利用いただけない模様です
　　　　（詳しくはauお客様センターにてご確認ください）
　　　同時購入をご希望の場合は上記にて承ります
　※職場用など複数ご希望の場合はその他連絡事項欄よりご希望数量をお知らせください
希望電話番号
すでにお持ちの携帯電話番号をそのままでauへの移行ができるほか、
新しい番号に変更することも可能です
下４桁の検索登録サービスをご希望の際は書き第３希望までお知らせください
番号変らず引越しの場合 　　　　※080発番はお書き換えください
下４ケタ検索登録の場合
第１希望 　090(080)-ｘｘｘｘ-
第２希望 　090(080)-ｘｘｘｘ-
第３希望 　090(080)-ｘｘｘｘ-　　必ず第３希望までご指定ください
　※中４桁（ｘｘｘｘ）は選べません
料金プラン
　※各種料金プランはこちらをご参照ください
　　　（通話、アフターサービスとも全国でご利用いただけます）
　※シンプルコースプランＳ/Ｌは上記「買い方セレクト」の項目でご指定ください
パケットオプション

　※パケットオプションキャンペーン特価表示につき、上記よりお選びください
　※WIN対応機（Wxxシリーズ）以外(1x)は「パケット割」になります
　※加入しないまたは開通から1ヶ月以内に解除の場合は別途+5000円の請求があります
EZwebサービス EZ web / EZ WIN 加入　　
加入しない（+3000円）
　 EZweb種別はご希望の機種に依存します
（Wシリーズ=EZ WIN、A5xxx, A3xxxシリーズ=EZwebmulti, A1xxx, C100xシリーズ=EZweb@mail)
表示価格はEZwebご加入特価となります　開通の翌月１日以降解除はご自由です（日割り計算）
加入しないまたは開通から1ヶ月以内に解除の場合は別途+3000円の請求があります
安心ケータイサポート
　※安心ケータイサポートは「シンプルコース」および「フルサポートコース」における
　　　新端末購入（機種変更または新規加入）と同時のご加入に限られますので
　　　ご注意ください
　※有料会員限定サービスとしては
　　　「電池パック無料サービス」「無事故ポイントバック」「フルサポート解除料減免」
　　　が御座いますが、くわしくはau公式ホームページまたはお客さまセンターにて
　　　ご確認ください　[au安心ケータイサポート公式発表文]
年割＋家族割　または
誰でも割
　★全国の回線と家族割ができるようになりました
　　　　ご本人もしくはご家族の方がすでにauの回線をお持ちの場合
　　　　家族割がつけられます
　　　　また１回線のみでも誰でも割にご加入いただけます
　　　　専用申込用紙をお送りしますのでお申し出ください
　★表示価格はオプション加入特価です（非加入の場合の差額は上記に表示）
家族割ポイント利用
※すでにお持ちの方のみ		 ★既存回線のポイントが利用可能です（要家族割）　＠新サービス　
　　　（左の回線のポイントがご利用可能です）
　回線名義　
　名義人生年月日　

　　　
　　★ポイントの換算率が変更になりました（07.03.01）
　　　　au公式HP（詳細）へ

　　※au関東・中部（旧IDOエリア）に加え、沖縄を含む全国エリアの
　　　　ポイントがご利用いただけるようになりました
　　※同一住所/同一姓の家族割回線のポイントのみご利用可能です
　　 　詳しくはauお客様センターにお問合せください
EZ待ちうた 加入しない
EZ待ちうた 加入（月額税込105円）　　
確認事項 １．ご契約者名義でのau電話の台数は、今回のお申込みで・・・
　　　１-2台　　3台以上

　　※同一名義人さまでの３台目以降のご契約には家族割引の加入（一括請求）が
　　　　必要となりますので予めご了承ください（料金は無料です）
　 ２．今まで他の携帯電話事業者を含め未払いの実績はない
　　　ありません　　あります

　　※未払い実績がある場合auの審査に通らないことがあります
お届け日時 最短
指定     
　※ご入金確認からの手配となるため短日程ですとご希望に添えない場合が
　　　ございますので予めご了承ください
　　　また一部日曜、祝日配達に対応していない地域もございますので予めご了承ください

時間帯： 

時間帯：
　※宅配会社の都合により細かい時間指定ができない場合がありますので
　　　予めご了承ください
　　　万一ご不在の場合は通常宅配荷物と同様に不在通知書による再配達が可能です
お届け先 ご契約者住所

その他指定      
送付先住所
会社名・部署名
電話
受取人 　※原則ご本人
お支払方法
　※代金引換をご希望の場合､別途手数料が加算されます
その他
連絡事項
お申込人 ご契約者本人
代理人　　　　氏名  　 ご関係
お申込人年齢 生　　歳
　※未成年者の方のお申込の際は､親権者の同意書が必要となります
ご紹介者
　※お取引実績のあるリピーターの方
　　もしくはご紹介者の方がいらっしゃいましたらご記入ください

　空欄があれば送信しない
　送信内容のコピーを表示
　内容確認画面を出さないで送信する

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